指南背景

• 国际危重症成人营养管理指南未充分涵盖ECMO患者的独特挑战和考量
• 评估ECMO患者营养支持的文献，为临床实践提供基于共识的建议

研究方法

• 国际专家小组制定营养治疗的共识建议
• 提出与ECMO患者营养相关的问题
• 系统回顾文献
• 采用NIH质量评估工具评估研究质量
• 进行盲投票确定共识

研究结果

• 共纳入41篇文献，无随机对照试验
• 针对10个临床问题制定16条基于共识的建议，11条达成“强共识”（100%），5条达成“共识”（87.5%）
• 26项研究进行质量评估，24项（92.3%）评为“一般”，1项（3.8%）评为“好”，1项（3.8%）评为“差”

共识强度标准

• 基于欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南
  • 强共识：>90%参与者同意
  • 共识：>75% - 90%参与者同意
  • 多数同意：≥50% - 75%参与者同意
  • 无共识：<50%参与者同意

临床问题与建议

多学科团队

• 建议营养师（或有临床营养专业知识的临床医生）作为关键成员参与ECMO患者的多学科管理团队（强共识100%）
• 无专科ICU营养师的国家，推荐其他专业的营养专家参与
• 建议多专业团队中有营养专业人员领导营养服务

营养评估

• 建议营养师（或有临床营养专业知识的临床医生）在患者入院72小时内进行全面营养评估，包括身体评估，并每周进行一次（强共识100%）
• 可采用主观全面评估或GLIM标准，但需考虑可能低估营养风险或营养不良状态

营养治疗

• 建议所有ECMO患者均考虑进行医学营养治疗，无论既往营养状况如何（强共识100%）
• 延迟开始医学营养治疗可能加重并发症和肌肉量丢失
• 考虑患者开始ECMO 3天内营养状况、开始前ICU停留时间、预计ECMO及后续ICU停留时间、预计开始肠内营养（EN）时间
• 与评估ECMO患者营养风险的建议7结合使用

早期肠内营养

• 建议在无禁忌证的情况下，ECMO患者考虑早期肠内营养（强共识100%）
• 对于未控制的严重休克患者，考虑延迟或低剂量开始肠内营养，并每日评估（强共识100%）

胃肠道不耐受管理

• 建议使用促动力药物治疗胃排空延迟（共识87.5%）
• 建议定期评估泻药剂量，避免大便量超过1L/天（强共识100%）
• 建议使用幽门后喂养管或肠外营养治疗对促动力药物无效的胃排空延迟（强共识100%）

肠外营养使用

• 建议在决定使用肠外营养时考虑患者在开始ECMO前的ICU住院时间，在肠内营养不耐受72小时或无法获得肠内通路时考虑使用（强共识100%）
• 监测甘油三酯水平，观察膜式氧合器凝血情况，必要时考虑无脂PN（共识87.5%）
• 考虑脂质渗入氧合器致回路故障或膜血栓形成风险
• 有建议静脉脂质给药不超10ml/kg，或血浆甘油三酯3mmol/L为无脂PN决策值
• 建议监测氧合器，每周测两次甘油三酯水平，限制静脉脂质供给，必要时采用无脂PN加每周脂质和每日脂溶性维生素

能量目标计算与实现

• 无标准化、验证过的间接测热法（IC）方案时，用基于体重公式（25kcal/kg/BW/天）计算（强共识100%）
• IC是危重症患者测量能量消耗金标准，ECMO患者因体外回路气体交换影响可行性和准确性
• ECMO患者测量能量消耗有四种技术，各有局限
• 多数ECMO临床实践用25kcal/kg/BW/天公式，个体能量消耗因基础疾病、ECMO时长、气体流量、肺功能而异
• 缺乏ECMO患者最佳能量剂量证据，可参考ICU营养指南，结合临床判断
• ECMO前3天目标<70%估计或测量能量目标，之后渐增至目标，避免长期低喂养（共识87.5%）

蛋白质目标计算与实现

• 建议蛋白剂量不超1.3g/kg/天，尤其急性肾损伤或入院病情严重者（共识87.5%）
• 危重症患者包括ECMO患者最佳蛋白剂量未知，氮平衡研究提示肥胖和非肥胖患者蛋白需求可能更高
• 国际指南中危重症患者蛋白推荐1.2 - 2.5g/kg/天，>1.3g/kg/天对病情严重和急性肾损伤患者可能有害
• ECMO前3天目标<70%蛋白目标，之后渐增至目标，避免长期低蛋白喂养（共识87.5%）
• 实现蛋白目标困难，低蛋白喂养常见，应避免长期低蛋白喂养

医学营养治疗监测

• 建议在重症监护营养师或其他有临床营养专业知识的临床医生指导下监测ECMO患者的医学营养治疗（强共识100%）
• 监测内容包括营养状况、再喂养综合征、能量和蛋白质平衡、代谢耐受性、胃肠道耐受性（强共识100%）

非通气ECMO患者管理

• 若经口摄入达目标能量和蛋白50 - 75%持续72小时，尽管采用最大经口营养治疗策略，应强烈考虑升级至EN（单独或补充经口摄入）（强共识100%）
• 清醒患者可能食欲下降、进食困难、不耐受鼻胃管，易发生营养不良

结论

• 成人ECMO患者营养实践高级别数据有限
• 基于观察数据、危重症患者营养研究、高容量ECMO中心临床经验制定共识推荐
• 强调个体化营养评估、治疗和持续监测重要性
• 需针对该患者群体开展更多营养研究